IN SINTESIQuando è necessario abbassare l'LDL con i farmaci Statine Ezetimibe Acido bempedoico +
Un esame del sangue segnala il colesterolo LDL alto: bisogna necessariamente prendere un farmaco? La risposta non dipende soltanto dal numero scritto sul referto. Oggi la scelta della terapia viene effettuata considerando soprattutto quanto è elevato il rischio di infarto, ictus e altre malattie cardiovascolari nella singola persona.
LDL alto: il valore da solo non basta
Il colesterolo LDL è comunemente definito “cattivo” perché, quando presente in quantità eccessive nel sangue, favorisce nel tempo la formazione delle placche aterosclerotiche nelle arterie.
Queste placche possono restringere i vasi oppure rompersi improvvisamente, contribuendo alla comparsa di eventi come infarto del miocardio e ictus ischemico.
Per questo ridurre l'LDL rappresenta uno dei pilastri della prevenzione cardiovascolare. Ma non significa che chiunque abbia un valore superiore a quello indicato come normale sul referto debba automaticamente iniziare una terapia.
Il medico deve considerare anche età, pressione arteriosa, fumo, diabete, funzione renale, familiarità, eventuali malattie cardiovascolari già presenti e altri elementi capaci di modificare il rischio.
Chi ha maggiore probabilità di aver bisogno dei farmaci
Infarto, ictus ischemico, malattia coronarica, arteriopatia periferica o altre manifestazioni dell'aterosclerosi collocano generalmente il paziente in una fascia di rischio elevata o molto elevata.
In prevenzione primaria la decisione dipende dall'insieme dei fattori di rischio e non soltanto dal livello di colesterolo rilevato nelle analisi.
Una particolare attenzione è necessaria anche nei pazienti con diabete, malattia renale cronica, ipercolesterolemia familiare o valori di LDL molto elevati.
Statine: restano il trattamento principale
Quando è necessario intervenire con un farmaco, le statine rimangono nella maggior parte dei casi il primo trattamento utilizzato.
Agiscono principalmente riducendo la produzione di colesterolo nel fegato e sono tra i farmaci sui quali esistono le maggiori evidenze di riduzione del rischio cardiovascolare.
Non tutte le statine hanno la stessa potenza e non tutti i pazienti necessitano della stessa dose. La scelta viene quindi calibrata sulla quantità di LDL che occorre ridurre e sulla tollerabilità individuale.
Restano il riferimento nella maggior parte delle persone che necessitano di una terapia per ridurre l'LDL e il rischio cardiovascolare.
Riduce l'assorbimento intestinale del colesterolo e può essere aggiunto quando la statina da sola non consente di raggiungere l'obiettivo.
Può essere utilizzato quando le statine non sono tollerate o quando serve un'ulteriore riduzione dell'LDL.
Quando si aggiunge l'ezetimibe
In molti pazienti la sola statina non è sufficiente a raggiungere il livello di LDL richiesto.
In questi casi può essere aggiunto ezetimibe, un farmaco orale che agisce con un meccanismo differente, limitando l'assorbimento intestinale del colesterolo.
L'associazione permette di ottenere un'ulteriore riduzione dei valori senza dover necessariamente aumentare ancora la dose della statina.
La strategia combinata assume particolare importanza nei pazienti ad alto e altissimo rischio. Dopo una sindrome coronarica acuta, per esempio, le raccomandazioni più recenti spingono verso una riduzione dell'LDL precoce e intensa, considerando già durante il ricovero l'associazione statina-ezetimibe quando è prevedibile che la sola statina non sia sufficiente.
Acido bempedoico: quando può essere utile
Tra le terapie orali che hanno acquisito maggiore spazio negli ultimi anni c'è l'acido bempedoico.
L'aggiornamento 2025 delle linee guida ESC/EAS lo raccomanda nei pazienti che non possono assumere statine e devono comunque raggiungere il proprio obiettivo di LDL.
Può inoltre essere aggiunto alla dose massima tollerata di statina, eventualmente insieme all'ezetimibe, quando una persona ad alto o altissimo rischio necessita di un'ulteriore riduzione del colesterolo LDL.
E se le statine provocano dolori muscolari?
I disturbi muscolari sono tra le ragioni più frequentemente riferite da chi interrompe autonomamente una statina.
Ma la comparsa di dolori non significa necessariamente che una persona sia intollerante a tutte le statine. Prima di abbandonare il trattamento, il medico può valutare eventuali altre cause dei sintomi e provare una dose differente, un'altra molecola o una diversa strategia terapeutica.
Quando l'intolleranza è reale e persistente, diventano particolarmente utili i farmaci non statinici con efficacia cardiovascolare documentata.
Come si decide la terapia
Il valore dell'LDL viene interpretato insieme alla storia clinica e agli altri fattori di rischio.
Il target di LDL varia in funzione della categoria di rischio della persona.
Se il farmaco è necessario, la statina rappresenta generalmente il punto di partenza.
Gli esami successivi servono a verificare quanto è sceso l'LDL e come viene tollerata la terapia.
Ezetimibe, acido bempedoico o altre terapie possono essere utilizzati in base alla riduzione ancora necessaria.
Dieta e attività fisica restano fondamentali
Anche quando vengono prescritti farmaci, alimentazione equilibrata, attività fisica, controllo del peso e abolizione del fumo continuano a rappresentare una componente essenziale della prevenzione.
Nei pazienti ad alto rischio, però, lo stile di vita non deve essere considerato automaticamente un'alternativa alla terapia farmacologica. I due interventi lavorano insieme per ridurre il rischio cardiovascolare.
Le linee guida europee aggiornate sottolineano inoltre che integratori e vitamine non sostituiscono i farmaci: non sono raccomandati per ridurre l'LDL con l'obiettivo di prevenire eventi cardiovascolari quando non esistono prove di un reale beneficio clinico.
Quindi, quando servono davvero?
La risposta è soprattutto una: quando la riduzione del colesterolo LDL può abbassare in maniera significativa il rischio futuro della persona.
Per chi ha già avuto un infarto o un ictus, il beneficio di una terapia intensiva può essere molto rilevante. Per chi non ha malattie cardiovascolari note, invece, la decisione viene costruita sulla combinazione tra colesterolo e altri fattori di rischio.
Non si tratta quindi semplicemente di stabilire se l'LDL sia “alto” o “basso”, ma di capire quanto quel valore pesa sulla probabilità individuale di sviluppare una malattia cardiovascolare.
